南京职工医保本月实现一卡通

　　自今年1月1日起，南京市实行职工医疗保险市级统筹。南京市人社部门相关人士称，在全市层面实现医疗保险政策待遇、经办服务、基金筹集以及信息基础统一管理与标准化，适应了南京城市化发展的新需要，为全市职工医疗保险参保人员提供更为优质、高效和便捷的医疗保险服务。

　　交汇点记者王琦

　　市民：

　　全市医保一卡通终于等到了

　　“以前江宁医保卡和市区不通用，别说看病了，就连买药刷卡都不方便，现在就好多了。”家住江宁东山街道的市民方先生说起职工医保市级统筹带来的好处和便利，深有感慨。方先生在南京市区一家企业工作，本人居住在江宁东山街道的一个小区。有一天因为肠胃不舒服到离小区较近的一家医院看病，前后看了一个星期时间，花费了近4000元的医药费。结账的时候，才知道这家医院是江宁区的医保定点医院，不是市医保定点医院，而方先生参加的是市级医疗保险，因此这近4000元的医药费需要方先生个人承担。“都是南京市范围内，为什么还有两种医保呢？”方先生很不解。而据了解，市区有至少5万市民在江宁居住，而江宁也有4万多居民参加了市级医疗保险，这些人员就医看病因为不同的医保政策待遇，跨区域看病非常不方便。

　　前几年，经过市民的呼吁，南京人社部门逐渐解决了全市的参保人员在任何的定点医院、药店进行联网结算的问题，但考虑到主城各郊区经济社会发展水平等方面存在的差异，市级统筹采取分步实施、分步到位的情况，缴费、待遇等关键性的政策没有统一，这种过渡性的政策终于在今年1月1日被医保一卡通所取代，众多市民期盼的政策福利终于来临。

　　政策：

　　医保卡真正实现同城同待

　　据南京市人社局医保处相关人士介绍，随着南京市城市化发展进程不断深入，广大市民对于社会保险管理规范化、高效化和便捷化的需求尤为迫切。实行职工医疗保险市级统筹后，意味着包括市本级以及江宁、浦口等五区在内的全市范围实现一卡通，参保人员在全市范围内可就近持卡在任一家医保协议单位就医、购药，全市范围内联网结算。参保人员发生符合医疗保险基金支付的医疗费用实现即时结算，无需个人垫付。不再受单独统筹区域限制，极大地方便了参保者就医购药，真正实现同城同待。

　　据了解，全市共计医疗保险协议单位1421家，其中，医疗机构769家，零售药店652家。参保人员可以根据自身情况就近选择机构就诊和购药，选择面更宽，参保人员可以比疗效、比价格、比服务。此外，实施新政策后，医保监督管理规范，提高基金使用效能，全市医疗保险基金实行统一征收、管理和支付，缓解了原先区县医疗保险统筹层次低，医保基金抗风险能力薄弱的矛盾。医疗保险协议单位监督实现全市统一标准化管理，通过大数据应用，逐步推进监督审核智能化。进一步提高监督管理效能，规范医疗服务行为，维护参保人员基本权益。

　　亮点：

　　关系转移畅通，各项待遇互联互认

　　相关人士表示，此次职工医保市级统筹后的一大政策亮点在于，过去受到区域限制的缴费待遇标准不一的情况彻底消失，取而代之的是全市统一缴费标准待遇，同城不同待的情况没有了。

　　全市医疗保险实行信息系统数据流转标准化，参保人员在市、区或区、区之间劳动关系转移，医疗保险就诊数据、登记信息等互联互认。举个例子，王先生是江宁区参保人员，在江宁区门诊统筹就医发生费用1200元，个人负担超过起付标准。由于工作关系，王先生调动到市区工作。市级统筹前，王先生到南京市区工作后，门诊就医需要重新负担1200元，再发生的费用才能享受报销待遇。实际上王先生在一年内负担了2个门诊统筹起付标准。现在，全市医保数据实现互认，王先生在市区医院门诊就医可直接享受门诊统筹待遇。

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　　南京职工医保统筹政策做到九个统一

　　根据《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》，明确从2016年1月1日起，从九个方面统一有关政策：

　　一是统一参保缴费政策。全市职工医保参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费办法等实行统一的政策和标准。其中，溧水和高淳两区缴费基数从2016年7月1日起按市统一政策执行。用人单位按本单位全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费基数的2%缴纳。职工医保累计缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20年，且实际缴费年限不少于10年，退休后按规定享受医疗保险待遇。不足上述缴费年限的，按应补足的最长年限一次性足额缴纳。月补足标准为本人退休前一个月缴费基数的9%。同时，对于实际缴费年限实行过渡办法，确保积极稳妥实施。

　　二是统一参保人员个人账户划账比例。45周岁及以下参保人员，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%)；45周岁以上至退休前参保人员，按本人缴费基数的4%划入(含个人缴纳的2%)。个人账户划账分档减少，各年龄段待遇梯次结构更加合理，同时也更加符合医疗消费规律。

　　三是统一退休(职)人员个人账户最低划入标准。70周岁及以下退休(职)人员个人账户最低划入标准为100元/月(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费)。除溧水区外，全市相应年龄段参保人员最低划入标准提高10元/月。

　　四是统一一次性调节金制度。用人单位初次参加职工医保时，其退休人员占在职职工比例超过33%的，应当为超过部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金。

　　五是统一医保门诊、住院政策。职工医保参保人员门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目以及住院政策统一按“市本级”政策规定执行。对因登记病种住院的门诊特定项目、门诊艾滋病、门诊精神病以及血友病等患者，免除住院起付标准。

　　六是全面推行门诊统筹首诊、转诊制度。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度，参保人员在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围(急诊、抢救除外)。

　　七是严格执行门慢门特病种管理和定点就医制度。门诊慢性病(门诊特定项目)登记人员发生的非门诊慢性病(非门诊特定项目)适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用，不纳入门诊慢性病(门诊特定项目)支付范围。

　　八是统一统筹基金最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的基本医疗保险范围内的医疗费用，统筹基金最高支付18万元，超过部分由大病救助基金按规定支付。

　　九是统一医保付费方式。坚持“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，推行住院费用总额控制下的按病种、床日、项目结算等多种付费方式相结合的复合式付费模式，探索门诊医疗费用付费方式改革，形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。